国际远程健康中医研究协会
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国际远程健康中医研究协会
中医新冠症状记录表
请填写后汇出並发给您的中医师
基本资料:
年龄:
性别:
选择性别
女
男
是否有基础疾病或特殊健康情况?(例如怀孕、免疫抑制、糖尿病、高血压等):
是否接种了疫苗?如有,请列明:
第一针疫苗接种品牌及时间:
第二针疫苗接种品牌及时间:
第三针疫苗接种品牌及时间:
发病时间:
最早出现感染症状的时间:
发病后曾经最高的发热体温及出现时间:
最高体温是:
选择度數
≤37
37.5
38
38.5
39
39.5
≥40
出现时间是:
如有资料,请填写:
当前体温:
心率:
血压:
上壓:
下壓:
血氧饱和度:
是否有服用任何药物?如有,请列明药物种类及服药时间:
下面,请根据您目前的情况,回答是否有下列症状,如果有,其程度如何?对各症状选择适当的等级:
1 = 轻度/不明显,几乎可以忽略;
2 = 有,但不影响正常生活;
3 = 较严重/明显,会影响正常生活;
4 = 非常严重/非常明显,严重影响日常生活
干咳:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
咳嗽痰少或黄痰:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
痰、涎、涕清稀:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
咽痛/咽喉不适:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
口干:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
口淡/不渴:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
味觉或嗅觉缺失:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
头痛:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
头重/肢体困重:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
肌肉酸痛:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
倦怠乏力:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
气促或呼吸困难:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
鼻塞:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
怕冷:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
怕热:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
无胃口:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
恶心或呕吐:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
胃部痞满:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
腹泻:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
便秘:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
皮疹:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
出汗:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
眼睛不适、流眼泪或出现分泌物:
选择等级
1 轻度/不明显
2 有,但不影响正常生活
3 较严重/明显
4 非常严重/非常明显
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