中医新冠症状记录表

请填写后汇出並发给您的中医师

基本资料：

年龄：

性别：

是否有基础疾病或特殊健康情况？（例如怀孕、免疫抑制、糖尿病、高血压等）：

是否接种了疫苗？如有，请列明：

第一针疫苗接种品牌及时间：

第二针疫苗接种品牌及时间：

第三针疫苗接种品牌及时间：

发病时间：

最早出现感染症状的时间：

发病后曾经最高的发热体温及出现时间：

最高体温是：

出现时间是：

如有资料，请填写：

当前体温：

心率：

血压：

上壓：

下壓：

血氧饱和度：

是否有服用任何药物？如有，请列明药物种类及服药时间：

下面，请根据您目前的情况，回答是否有下列症状，如果有，其程度如何？对各症状选择适当的等级：
1 = 轻度/不明显，几乎可以忽略；
2 = 有，但不影响正常生活；
3 = 较严重/明显，会影响正常生活；
4 = 非常严重/非常明显，严重影响日常生活

干咳：

咳嗽痰少或黄痰：

痰、涎、涕清稀：

咽痛/咽喉不适：

口干：

口淡/不渴：

味觉或嗅觉缺失：

头痛：

头重/肢体困重：

肌肉酸痛：

倦怠乏力：

气促或呼吸困难：

鼻塞：

怕冷：

怕热：

无胃口：

恶心或呕吐：

胃部痞满：

腹泻：

便秘：

皮疹：

出汗：

眼睛不适、流眼泪或出现分泌物：

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